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背景与目的
胃间质瘤是最常见的非上皮来源的胃肠道间叶源性肿瘤，目前胃间质瘤的治疗方案，是以外科手术切除为主，并辅助以围手术期用药的综合治疗模式。随着近些年来腹腔镜微创技术的发展，临床上将腹腔镜手术治疗用于胃肠间质瘤治疗越来越得到广泛应用。而加速康复外科（ERAS）理念则是一种指基于己有的临床循证医学证据，通过对围术期应用一系列措施进行整合和改善术前、术中、术后的处理措施，从而最大限度的减少或阻断围手术期创伤对机体产生的应激反应，使病人的康复加快的理念「在本研究中，我们将ERAS理念应用于胃间质瘤手术的围术期管理，对其临床效果进行评价分析，来探讨胃间质瘤围手术期中应用ERAS理念是否存在优势并探索其临床价值。
资料与方法
本研究回顾性的分析了2016年1月至2018年12月在我院胃肠外科行胃间质瘤切除术的患者，共61例。其中34例为在传统围术期处理方法下联合行腹腔镜间质瘤切除术的患者（以下简称传统组），27例为在ERAS理念下联合行腹腔镜间质瘤切除术的患者（以下简称ERAS组），记录本研究所需的两组患者各项临床指标，包括年龄、性别、体重和瘤体位置、病理分期和手术方式；以及手术时间、术中出血量、术中补液量；患者下地时间、首次排气时间、住院时间、并发症发生情况;记录患者术前、术后第1天、术后第4天患者白细胞（WBC）、降钙素原（PCT）、C-反应蛋白（CRP）的情况，并进行统计处理及评价分析。
统计学方法
运用SPSS25软件对研究数据进行分析和处理。计量指标资料釆用均数士标准差（£±s）表示，计量资料经检验符合正态分布，两组均值差异比较应用独立样本t检验；计数资料组间比较釆用卡方检验，组间差异采用*2检验或Fisher确切概率法。P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
1、 经统计学分析，对ERAS组和传统组患者的性别比例、年龄、临床症状、瘤体位置、病理分级、手术方式进行比较，各項差异均无统计学意义（P>0.05）,说明两组具有可比性。
2、 ERAS组在术中补液量上明显低于传统组，ERAS组在排气时间、下地时间、住院时间、经口进食时间、排便时间中，明显早于传统组，且差异具有统计学意义（PV0.05）。
3、 ERAS组和传统组患者术前CRP、PCT、WBC水平无无统计学差异。而两组在术后第1、4天，ERAS组CRP、PCT、WBC水平升高幅度均低于传统组
（P<0.05）»
结论
较传统围手术期处理方式相比，ERAS理念应用于围术期管理可以加快患者术后康复，不增加患者术后并发症的发生率，明显降低患者术后的应激反应，更具有优势。
关键词：加速康复外科胃间质瘤腹腔镜手术微创外科
1胃间质痛
胃肠道间质瘤(gastrointestinalstromaltumor,GIST),是一种特殊的非上皮来源的胃肠道间叶源性肿瘤，其发病部位范围广泛，食管到直肠均有可能发生，但最常见的部位是胃，60%的GIST发生于胃⑴。GIST这一概念最早于1983年由Mazur和Clark提出。一直以来，胃间质瘤的发现，多依赖于对胃施行其他手术偶然发现，或者在尸检时有所得。其免疫组化检测常表达CD117,显示卡哈尔细胞(InterstitialcellofCajal,ICC)分化，大多数病例具有C-KIT或PDGFRA基因活化突变⑵。
胃间质瘤的临床症状与肿瘤大小、发生部位、肿瘤与周围组织器官的关系及肿瘤的良恶性有关固，胃间质瘤在临床上常见的症状包括上腹部不适和腹部肿块、消化道出血，如若肿瘤较小(<2cm),患者亦可能无自觉不适，只是在体检或其他胃部手术时无意中发现⑷，因此早期的胃间质瘤因为缺乏特异性临床表现，难以发现和诊断。但间质瘤具有不定向分化和潜在侵袭性的特点，性质介于良恶性肿瘤之间，且其恶性程度与肿瘤的位置、体积、包膜的完整性、核分裂像密切相关，因此早期诊断和及时治疗具有重要意义。
近年来，GIST患者数量越来越多，也逐渐得到了社会各界越来越高的关注度。在科学界，对间质瘤的相关发病机制、免疫组织特性、以及肿瘤生长特性等的研充，也在逐步深入⑶。甲磺酸伊马替尼(ImatinibMesylate,IM)靶向药物的问世，无疑是给GIST治疗开创了前所未有的新局面。目前对间质瘤的治疗方案，主要是以外科手术切除为主，并辅助以围手术期伊马替尼用药的综合治疗模式。由于GIST的特殊生物学特点，胃间质瘤手术的手术治疗原则不同于胃癌根治术；胃间质瘤瘤体边缘清晰，且胃间质瘤主要是通过血道和直接浸润的转移方式进行转移，淋巴结转移罕见，因此，在胃间质瘤的手术治疗中，并不需要常规的淋巴结清扫。在《胃肠间质瘤规范化外科治疗中国专家共识(2018版)》⑹、《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版)》⑺就有着对GIST的手术治疗原则的明确规定：间质瘤手术的目的是尽量争取做到R0切除，以避免肿瘤的破裂和术中肿瘤播散。而共识中，也特别提到了这一点：间质瘤手术一般
情况下不必常规进行淋巴结清扫o
2加速康复外科
近些年来，国内外胃肠外科发展迅速，各种医疗技术推陈出新，外科医生对新发展的手术方法的探索和个人成长都颇有成果，然而患者的围术期的管理依然循照旧例，多仍按照传统方法进行，故而围术期的管理改进进展缓慢，术后仍可见患者易于出现并发症或并存疾病发展，最终导致手术效果不甚理想凶。
加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)又称为加速康复外科(fhsttracksurgery,FTS),最早由一位来自丹麦的医生Kehlet于1997首先提出叫加速康复外科是一种基于已有的临床循证医学证据，在围术期应用一系列措施进行整合和改善术前、术中、术后的处理措施，从而最大限度的阻断或减少围手术期创伤对机体产生的应激反应，保护组织和器官功能完善，使病人的康复速度显著提高的理念的。加速康复外科理念在临床围术期的应用Hl-”],包括了术前对患者及家属进行宣教，围术期液体管理，麻醉方式的改善，不常规放置腹腔引流管或早期拔除引流管、早期拔除尿管，施行微创手术等多种方式并存以期减少应激反应，并可以明显缩短患者的住院时间、明显减少患者术后并发症发生概率。ERAS理念涉及医疗、麻醉、护理、心理等多学科合作，亦需要患者和家属的积极参与配合，与传统围手术期处理方法相比]ERAS理念在保护患者的重要组织和脏器功能、降低围手术期应激反应等方面有着突出的优势。
手术是治疗原发性胃间质瘤的根本治疗手段，在过去，开腹手术是传统胃间质瘤手术治疗的首选方法。随着围手术期管理的加强，微创外科技术也在胃间质瘤手术中逐步推广应用帅。随着近些年来腹腔镜微创技术的发展，临床上将腹腔镜手术应用于胃肠间质瘤治疗也越来越多见卩5】，与传统的开腹手术相比,腹腔镜手术因其具有创伤小、明显缩短住院时间、患者术后恢复快等优点，己有逐渐取代传统开腹手术的趋势
3研究目的与意义
与传统的胃肠外科的恶性肿瘤的治疗相比，胃间质瘤恶性程度尚可，生物学进展相对缓慢，且胃间质瘤的患者多并不会伴随有较严重的恶病质，患者一般情况可，具备择期手术的条件。且胃间质瘤手术不需常规的瘤体周围淋巴结清扫，多数胃间质瘤手术的手术难度也多低于传统的胃肠外科的恶性肿瘤的治疗情况。因此探索将ERAS理念应用于胃间质瘤手术的围术期管理，能极大的丰富国内对间质瘤治疗的单一、传统的现状。但在胃间质瘤的手术过程中，手术应激仍不可避免的会引起机体的损伤，甚至引起免疫系统的反应性变化，引起组织器官的损伤。因此，本研究通过分析我院进行加速康复外科围术期治疗与传统治疗的胃间质瘤手术患者，探索将ERAS理念应用于胃间质瘤手术的围术期管理，对其各类临床效果进行评价分析，探讨胃间质瘤围手术期中应用ERAS理念是否存在优势及探寻其临床应用价值。
对象和方法
1病例来源
本研究回顾性分析了2016年1月至2018年12月在郑州大学第一附属医院胃肠外科行胃间质瘤切除术的61例患者。其中2016年1月1日至2017年7月30日期间34例为传统围术期处理方法下行腹腔镜间质瘤切除术的患者，称为传统康复组（以下简称为传统组），2017年8月1日至2018年12月31日27例为加速康复理念下行腹腔镜间质瘤切除术的患者，称为快速康复组（以下简称为ERAS组）。
2入选标准、排除标准
2.1纳入标准
①所有分组纳入的胃间质瘤患者均符合胃部胃肠间质瘤的诊断标准卩力。
②所有分组患者均为原发胃间质瘤，未出现无其他脏器浸润或远处转移。
③所有分组患者的临床病历资料完整（具备完整现病史、影像学检查、病
理报告及围术期方案）。 -
④术前均未行伊马替尼或其它靶向治疗。
⑤所有分组患者一般情况良好，无明显手术禁忌。
2.2排除标准
①患者的病理或免疫组化未确诊胃间质瘤。
②患者合并其他部位消化道间质瘤，或患者合并有其他恶性肿瘤或已出现远隔转移。
③患者的临床病历资料不完整。
④患者术前进行过伊马替尼或其它靶向药物治疗。
⑤患者合并有器官衰竭等严重的其他系统疾病者或患者凝血功能异常。
④患者既往曾进行过腹部手术。
③患者因术前合并消化道急性梗阻或出血而行急诊手术。
3本研究中两组胃间质瘤患者围手术期处理方法
3.1术前准备
(1)ERAS组患者的围术期措施主要为；
a、 术前详细向患者和家属宣教ERAS治疗理念，并告知整个围术期的注意事项，以配合医务人员的治疗和护理工作。鼓励患者术前禁烟、吹气球锻炼肺功能。并同患者和家属进行手术方式的讲解以及签署手术知情同意书。
b、 不再常规进行术前肠道准备。
c、 术前日常规饮食，术前禁食、禁水6小时，术日当天于术前静脉滴注300ml5%葡萄糖液体。
d、 不再常规术前留置胃鼻管。
(2)传统组患者的围术期措施主要为：
a、 术前向患者和家属常规宣教。并同患者和家属进行手术方式的讲解以及签署手术知情同意书。
b、 常规进行术前肠道准备：术前一晚利用缓泻剂(聚乙二醇)灌肠或者机械灌肠
c、 术前日行流质饮食，术前严格禁食12小时、禁水6小时。
d、 常规术前留置胃鼻管。
e、 术日当天于术前常规留置胃鼻管。
3.2术中处理
(1)ERAS组患者的围术期措施主要为：
a、 麻醉方式：采用气管插管全麻。
b、 注重体温管理，全程手术室温度控制，并应用体表加温装置。
c、 重视液体管理，全程结合患者一般情况，限制性、个体化补液策略。
d、 不再常规放置尿管。
e、 术中常规不放置引流管，或根据术中情况，依据瘤体位置、手术方式、创面大小、吻合口情况、出血情况等来选择性的放置腹腔引流管。
(2)传统组患者的围术期措施主要为：
a、 麻醉方式：采用气管插管全麻。
b、 对体温管理无明确要求，不使用体表加温装置，不刻意控制术中温度。
C、常规术中补液。
d、 常规留有尿管，术后锻炼排尿功能后拔除。
e、 留有引流管，术后3-4天后无引流液或引流较少时拔除。
3.3术后治疗
(1)ERAS组患者的围术期措施主要为：
a、 术后常规使用静脉自控镇痛泵。
b、 术后24小时内鼓励家属搀扶病人下地活动。
c、 麻醉清醒后即可饮水，术后24小时内即可流质饮食。
d、 鼓励患者术后咀嚼口香糖促进胃肠道蠕动，已达早日恢复胃肠道功能。
e、 控制补入液体量，鼓励患者早期经口进水进食。
f、 鼓励患者吹气球锻炼肺功能。
(2)传统组患者的围术期措施主要为：
a、 患者自诉疼痛难以耐受，对症行止痛用药。
b、 引流管于术后34天后无引流液或引流较少时拔除。
c、 鼻胃管待患者排气后拔除。
d、 无明确要求患者早日下床活动。
e、 待排气后拔除胃管才行进食。
f、 不刻意控制补液量，2000-2500tnl/日加丢失量。
本研究中两组胃间质瘤患者围手术期处理方法的对照，可见表1。
4手术操作
两组手术均由同一手术团队完成，均行腹腔镜胃间质瘤切除术。手术方式:患者取平卧两腿分开体位，常规全身麻醉，行气管插管后，帮助患者取仰卧位,在脐下缘穿刺一10mm直径大小的Trocar孔作为置留镜头的观察孔，于左锁骨中线肋下缘穿刺一12mm直径大小的Trocar孔为主操作孔，左锁骨中线平脐水平穿刺5mm直径大小的Trocar孔作为辅助操作孔。根据术前胃镜、CT等检查结果，结合术中观察所得，决定手术切除方案。常规情况下选用腹腔镜胃楔形切除术（LaparoscopicWedgeResection,LWR）,部分患者的瘤体位置特殊，可根据情况选择行腹腔镜近端胃大部切除术（Laparoscopic-assistedProximaldistalGastrectomy,LAPG）或腹腔镜远端胃大部切除术（Laparoscopic-assistedDistalGastrectomy.LADG）o
5观察指标
记录本研究所需的两组患者各项临床指标，包括年龄、性别、体重和瘤体位置、病理分期和手术方式；以及手术时间、术中出血量、术中补液量；患者下地时间、首次排气时间、住院时间的发生情况；记录患者术前、术后1天、术后4天患者白细胞（WBC）、降钙素原（PCT）、C-反应蛋白（CRP）的情况;记录两组患者出现并发症情况，并进行统计处理。
6统计分析
运用SPSS25软件对研究数据进行分析和处理。计量指标资料采用均数士标准差（£±s）表示，计量资料经检验符合正态分布，两组均值差异比较应用独立样本t检验;计数资料组间比较釆用卡方检验,组间差异采用产检验或Fisher确切概率法。P<0.05表示差异有统计学意义。
表9两组CRP水平
1天
天
ERAS潔
胃间质瘤，因其临床表现隐匿，因此在疾病的早期对其诊出都有不小的难度。而间质瘤的诊出，则常常因为腹部不适、贫血等并非特异性的表现而检出四。在胃间质瘤患者的治疗中，影响患者的术后康复效果的因素有许多，大体可分为患者的自身因素和非自身因素，患者的自身因素诸如胃间质瘤瘤体的大小、瘤体所处部位及间质瘤危险度分期等卩9】。期的管理㈣。目前对间质瘤的治疗方案，手术期靶向用药的综合治疗模式为主本治疗手段并得到了广泛认同。在过去，开腹手术切除。与传统的开腹手术相比，间，患者术后恢复快等优点［淄。因此随着腹腔镜手术等微创外科的快速进展，已逐渐具有取代传统开腹手术的趋势卩叫
近些年来，加速康复外科理念的发展方兴未艾。加速康复外科理念的最终目的，是通过在围术期应用一系列措施进行整合和改善术前、术中、术后的处理措施，从而最大限度的阻断或减少围手术期创伤对机体产生的应激反应，保护组织和器官功能完善，使病人的康复速度显著提高，并能明显缩短患者的住院时间卩2】、减少患者术后并发症发生概率［⑶。
与传统的胃肠外科的恶性肿瘤的治疗相比，胃间质瘤恶性程度尚可，生物学进展相对缓慢，且胃间质瘤的患者多并不会伴随有较严重的恶病质QI,患者一般情况可，具备择期手术的条件。且胃间质瘤手术不需常规的瘤体周围淋巴结清扫四，多数胃间质瘤手术的手术难度也多低于传统的胃肠外科的恶性肿瘤的治疗情况【约。本研究回顾性的分析了我院61例胃间质患者的治疗情况，对ERAS理念围术期管理联合腹腔镜胃间质瘤切除手术、传统围术期管理联合腹腔镜胃间质瘤切除手术两种方式对胃间质瘤治疗进行研究分析，对其各类临床效果进行评价分析，探索两种不同方法的预后差异，本研究显示，ERAS理念的围术期管理比传统的围术期管理在减轻患者痛苦，提高患者生活质量，降低手术应激，促进患者康复，缩短住院时间等上具有显著优势。
1腹腔镜手术技术的优越性
手术是治疗原发性GIST的根本治疗手段，开腹手术是传统GIST手术治疗的首选，然而开腹手术存在手术切口大，创伤大，术后并发症较多，患者心理压力过大，住院时间过长等问题SI。此外，开腹手术切除胃间质瘤对机体的创伤，可对机体产生强烈的应激性反应，不但导致炎症因子的大量释放，导致机体内环境稳态失衡，还会造成一定程度的代谢异常SI,许多病人甚至出现胰岛素抵抗。而胰岛素抵抗这类不良事件的产生，会导致患者出现糖异生作用增强、酮体生成增多，不但影响患者的康复，还可能诱发其他并发症的出现，甚至加重原发基础疾病的病情。另一方面，过强的创伤刺激，患者机体会长期维持在一种高消耗的状态，机体的糖、蛋白质、脂肪都会有一定程度的消耗，机体出现负氮平衡，最终影响机体各组织器官的能量供给，出现一定程度的结构和储备功能损耗，不但患者会出现抵抗力下降、甚至还可能出现伤口延退愈合等不良情况，亦影响患者的康复。
而微创外科的发展，则为解决这些问题提供了新思路。在过去的诸多研究中，许多学者都已指出，腹腔镜胃间质瘤切除术，相比传统的开腹手术，能更有效的减少了患者手术创伤"，减少患者手术应激，极大的减轻了患者术后手术切口疼痛，也降低了患者的心理压力，并极大的鼓励了患者术后早期下床活动的积极性。而一些处于特殊部位的间质瘤瘤体，比如靠近贲门处生长，如果强行行单纯瘤体部分切除，将不可避免的影响贲门功能，甚至闭合处张力过大影响愈合，往往考虑施行腹腔镜近端胃切除术。间质瘤切除不同于胃癌根治术,根据我国学者所言，间质瘤在切除瘤体时应确保切缘与肿瘤距离＞2cm[28],且近端胃术后患者尚存在胃食管返流的不适症状所扰，因此倘若瘤体位置尚可，尽量考虑保留贲门的局部切除手术〔29】。这种改进也多仰赖腹腔镜操作优势，以及吻合器、闭合器的技术的革新。此外，使用腹腔镜手术切除胃间质瘤，可以在不牵动腹腔脏器的情况下从不同角度观察瘤体位置与周围脏器血管情况，甚至一些隐蔽的部位也能较为直观的检查到，可以有效减少漏诊、误诊率发生率。腹腔镜手术可以显著降低对患者机体的不良应激反应，这与ERAS追求的低应激反应不谋而合。
2ERAS理念指导下的术前相关工作
胃间质瘤患者在围手术期内可能会发生一系列的心理和生理改变，特别是术前相关准备工作和手术所造成的创伤对患者产生强烈的应激反应。而其中，术前的相关准备措施对患者的心理会产生巨大的影响。本身罹患的疾病和对肿瘤的未知结局就足以给患者带来巨大的心理负担，由此产生巨大的焦虑和恐惧，而手术前对医院陌生的环境、对于手术效果的未知、对于经济上的压力，都能一定程度上增加患者的应激状态。
而快速康复理念就是从术前相关工作开始着手，通过术前宣教、术前肠道准备、术前饮食管理等方面，对患者进行良好的引导和安排，使患者最大程度理解加速康复外科理念，降低患者不安的焦虑情绪，从而调动患者的主观能动性，为后续的康复治疗奠定良好的基础。
2.1术前宣教
在ERAS理念指导下的围术期管理，术前宣教也从传统的单纯的常规的手术知情同意书签署和术后护理的注意事项讲解，转变为以患者为中心，注重患者的紧张和焦虑情绪，仔细向患者和家属充分解释ERAS的治疗理念，帮助患者和家属充分理解整个围术期的治疗、护理、康复方案，进而更好的配合医务人员工作，达到快速康复的目的卽］。诸如患者对手术的畏惧、对恢复效果的担忧、对疼痛的恐惧，都在一定程度上增加了患者的应激状态，因此术前宣教是ERAS理念实施的一个重要因素⑶】，可以帮助患者缓解一定程度的焦虑情绪，积极配合医务人员和家属的工作，诸如术前禁烟、积极控制血压、心率，术后吹气球、下床活动等，患者的自律性和积极性得以增强，能促进患者快速康复。
2.2术前肠道准备
在ERAS理念指导下，术前肠道准备也与既往有了很大的区别。在传统的围术期管理中，我们要求患者常规进行术前肠道准备，多是通过术前一晚利用缓泻剂（聚乙二醇）灌肠或者机械灌肠来实现。传统的理念认为，积极地进行肠道准备，可以有效地清除肠道里的内容物，进而可以减少术中感染，亦方便吻合器的使用，进而减少吻合口痿的发生率。然而近年来，越来越多的学者对肠道准备的价值产生了质疑。有国外的学者认为，术前肠道准备并不能明显降低肠道菌群量，不但不会降低吻合口痿发生率，还会导致肠道菌群紊乱，影响肠道益生菌的数量［32】。亦有国内学者指出，术前的肠道准备，还会有可能造成肠黏膜破损，反而增加了吻合口痿的风险°%这都对传统的围术期管理方式提出了挑战。
在ERAS理念指导下，我们不再要求常规的术前肠道准备。这样可有有效的避免了患者因为灌肠而导致出现脱水、电解质紊乱，减少肠道黏膜水肿，减轻患者的术中应激［34］,而维持正常的肠道菌群环境和菌群丰度，也有助于患者术后吻合口的良好愈合［35〕。
2.3术前饮食管理
在传统的围术期管理，我们要求患者术前一天流质饮食或者无渣饮食，术前严格禁食12小时，禁水6小时。这是为了确保麻醉安全，防止患者在麻醉期间术中误吸引起严重后果。然而过长时间的饥饿等待，容易诱发患者焦虑、紧张的情绪，患者亦会出现低血糖等不适症状，发生应激反应，岀现胰岛素抵抗［36】。而胰岛素抵抗这类不良事件的产生，会导致患者出现糖异生作用增强、酮体生成增多，而围术期血糖管理不佳是术后诸多并发症发生的危险因素"，亦影响手术切口愈合供1。
而在ERAS理念下的围术期管理中，我们对术前一日的饮食无特别要求。术日禁食、禁食，术前2小时给予静脉5%葡萄糖溶液滴入200-400ml,可以有效缓解患者低血糖症状，缓解患者饥饿感、降低手术等待焦虑，亦减少胰岛素抵抗这类不良事件的产生网。而传统的补液多集中在术中补液，而术中患者处在应激状态，因为体内激素产生异常，可能会出现水钠储溜，致使出现脏器水肿、循环负荷［4°】、胃肠道功能恢复缓慢等问题⑷】。此外，亦有学者指出，术前进行一定量的补液，不但缓解患者禁食后的脱水症状，还能保证脏器的充足的灌注，更有利于患者自身机体内环境稳态的维持，有利于患者快速康复HA
3ERAS理念在患者对术中的影响
手术所造成的创伤会对患者产生强烈的应激反应，因此ERAS理念在围术期中的实施，也包括诸多术中的相关处理的改进，比如说腹腔镜微创外科技术的应用，围术期管道的管理、术中体温管理、围术期的液体管理，都与传统的围术期管理有很大改进。而这些改进措施，也基本是围绕着降低患者术中应激而进行的。本研究表明，ERAS组在术中补液量的比较，和传统组比有明显减少，且差异有统计学意义（P<0.05）,充分说明ERAS理念指导围术期管理在胃间质瘤治疗中，能明显减少术中补液量，较传统围术期管理方案联合腹腔镜胃间质瘤切除手术更有优势。ERAS理念的围术期管理比传统的围术期管理在减轻患者痛苦，提高患者生活质量，降低手术应激，促进患者康复，缩短住院时间，降低术后并发症上具有显著优势。
3.1管道管理
传统的围术期管理，于术前为患者留置鼻胃管，这在胃肠道手术中应用广泛。留置鼻胃管可为患者进行胃肠减压，利用鼻胃管的负压吸引，将积存在胃肠道内的气体、液体吸引出来，可减少胃在手术中出现过度膨胀，影响手术视野暴露。亦有学者指出，胃肠减压可以有效地降低吻合口张力，减少吻合口痿的发生率，避免麻醉期间的术中误吸【43］,还可以降低胃肠腔内的压力，改善胃、肠壁的血液循环，进而减少肠壁对毒素的吸收，有助于胃肠道功能的恢复〔44〕。
而近些年不断有学者对此提出质疑。有学者认为，胃肠道手术后患者的胃肠蠕动功能会受到一定的抑制，出现腹胀甚至肠麻痹，但这种情况随着胃肠道功能的逐步恢复将会回归正常，而利用鼻胃管的负压吸引来进行胃肠道减压，并不能明显改善腹胀的情况，且因为留置胃管不能进食进水的原因，会造成令患者不适的咽喉部疼痛，甚至诱发肺部感染、影响患者早期下地活动［釣。而这一观点亦得到Cederholm等学者的认同，Cederholm也指出，不常规应用鼻胃管的患者，其患肺炎的可能性将比使用鼻胃管的患者低，不止如此，首次排气及经口进食的时间也会有所提前〔46】。因此ERAS理念下的围术期我们则一般不常规为患者留置鼻胃管，若有特殊情况留置鼻胃管，也于术后24小时内拔除。
传统围术期管理认为，术后患者不易自主排尿，可能有尿潴留发生，因此需留置导尿〔47】。ARDS理念下的围术期我们则一般不常规为患者留置尿管或术后24小时内尽早拔除，国内学者陈铜等人指出，留置尿管可影响患者的早期下地活动，且会增加患者尿道感染的几率，一定程度上将有可能延长患者住院时间和住院花费櫟］。特别是中老年男性，既往可能有前列腺增大病史者，可能因为过长时间的尿管留置，加重尿道刺激，不但易诱发尿路感染等问题，增加患者痛苦，更容易导致患者对病情恢复产生悲观心态，不利于患者病情的恢复。因此ERAS理念下的围术期我们则一般不常规为患者留置尿管。
传统围术期管理认为，术中为患者放置腹腔引流管，是为了术后观察患者是否有腹腔内出血、吻合口瘦，并有效引流腹腔积液。而ARDS理念下的围术期我们则根据术中情况选择是否患者放置腹腔引流管且术后尽早拔除。有学者指出，长期留置腹腔引流管不但不能如我们预期那样有效引流腹腔积液避免腹腔感染。反而为细菌感染提供了有效通路，且引流管对周围皮肤的疼痛刺激、不但为患者带来活动不便，还增加患者紧张焦虑的情绪，增加应激反应发生"I。因此我们不常规必须放置腹腔引流管，而是根据术中患者瘤体位置、手术方式、创面大小、吻合口情况、出血情况等来有针对性的选择是否放置腹腔引流管，且术后患者恢复可，腹腔引流管作用有限时尽早拔除。这样不但有利于患者减轻焦虑情绪，也有助于患者方便尽早下地活动，加快康复，减少住院时日。
3.2术中体温管理
在传统的围术期管理中，对体温管理无明确要求，不使用体表加温装置，不刻意控制术中温度。而在ERAS理念指导下，我们更加注重体温管理：ERAS组患者术中全程手术室温度控制，并应用体表加温装置。
术中注重患者体温是加速康复外科理念的一个重要内容［浏。机体各生理体征的维持，各器官系统的稳定，全要以稳定适宜的体温作为基础［对。当患者实施全身麻醉时，机体的体温调节中枢作用显著变弱，加上术中手术视野的暴露,以及输注进体内各种液体等，在这些因素的共同作用下，患者往往有低体温现象的出现，并伴随有循环血容量降低，心脏输血量减少，严重者可导致心肌缺血、凝血系统紊乱从而出现严重后果皿】。术中低体温，不但对患者的循环、神经系统都有不利影响，甚至还会延长麻醉苏醒时间I*】。给手术效果和患者预后带来不利影响。
传统围术期体温管理的方法最多是对患者加盖毛毯等，无特殊留意保持体温。而在ERAS理念指导的围术期管理中，我们着重强调了体温管理，我们对患者使用暖风机、保温毯，提高患者体温，同时术中注意减少暴露部位，，避免术中低体温的发生，从而避免了各种并发症的发生〔541。
3.3液体管理
围手术期液体管理是外科手术中的重要组成部分I*】。术中低体温、刺激会引起血管收缩，术后大量失血、渗出会降低有效循环血量，减少组织的含氧量,
20
都需要我们通过补充液体（晶体、胶体）来维持机体的正常循环功能26］。传统意义上的术中补液即补偿性扩容+累计损失量+生理需要量+继续丢失量+第三间隙损失量，然而这样的补液量远远超过机体真实需求量。在临床上我们亦不少见因为输液过多造成病人循环负荷过重，进而诱发心肺相关并发症5」。而ERAS理念下的围术期管理，我们则更为重视液体管理，全程结合患者一般情况，为ERAS组患者制定限制性、个体化补液策略。
限制性补液，指的是在确保机体维持有效循环血容量和血流动力学稳定的基础上，在保证了重要器官的有效灌注，适当的限制输入液体的量和速度，以期减少患者术后并发症的发生El。
此外，ERAS理念下的管道管理，我们对于ERAS组的患者的鼻胃管基本不予留置或者术后早期为其拔除，鼓励进食、进水，则相对于的减少术后液体量的补充。而术前2小时给予静脉5%葡萄糖溶液滴入200-400mlo这样，不但可以有效缓解患者低血糖症状，缓解患者饥饿感、降低手术等待焦虑，减少胰岛素抵抗这类不良事件的产生，亦可分担围术期补液的集中性，减少术中补液量，降低循环负荷。
4ERAS理念对患者术后情况的影响
传统的围术期管理措施中，对于患者的术后相关处理和康复措施均无特殊要求。而ERAS理念将“以疾病为中心”的思路转变为“以患者为中心”㈣，更加注重患者的个体感受，强调人文关怀，所以说，ERAS是对传统围手术期临床实践的一种巨大的转变，不但能有效的降低患者的住院日期、医疗费用、手术并发症发生率，促进患者快速康复，还能有效的提高患者的满意度和住院的舒适体验。本研究表明，ERAS组和传统组在排气时间、下地时间、住院时间、经口进食时间、排便时间的比较，差异有统计学意义（P<0.05）,ERAS组在排气时间、下地时间、住院时间、经口进食时间、排便时间上有明显缩短，充分说明ERAS理念指导围术期管理在胃间质瘤治疗中，在减轻患者痛苦，提高患者生活质量，降低手术应激，促进患者康复，缩短住院时间，降低术后并发症上具有显著优势。
4.1术后镇痛
疼痛是人对机体伤害性刺激的一种被动产生的不愉快的感受，不但会激发机体释放一系列神经内分泌物质使机体处于应激状态，进而出现高血糖、负氮平衡这种不利于康复的情况，延缓伤口愈合［珂，亦会给患者产生巨大的恐惧和焦虑，甚至诱发心肺相关并发症。此外，术后患者可因疼痛致深呼吸、咳嗽受限，特别是老年人、有吸烟史的患者，支气管内分泌物不能有效排除，易诱发肺炎或肺不张等并发症。且疼痛会使病人在术后下地活动等康复行为的配合度降低，妨碍患者术后康复进程皿】。
在传统的围术期管理中，多为术后患者对疼痛难以耐受，而即时给予患者止痛药物。而ERAS理念强调多模式镇痛方案S'在本研究中，我们给予ERAS组的病人静脉自控镇痛泵，而传统组患者则在自诉疼痛难以耐受时，对症行止痛用药。因镇痛泵可持续、低量、不间断的在术后48h内持续给药，极大的提高了患者对疼痛耐受的阈值，增加了患者的舒适度、满意度。
4.2术后进食
ERAS理念提倡早期肠内营养，即术后尽早开始经口进水、进食。在传统的围术期管理中，患者术后留置鼻胃管，术后3-5天在胃肠道开始蠕动出现排气后才考虑拔除胃管，允许病人进水、进食。而在ERAS理念的围术期管理中，因为病人常规不留置胃管，术后麻醉清醒后即可给予少量饮食，术后第一天即可食用面汤之类的流质饮食或经口补给肠内营养溶液，而不用等待胃肠道排气。术后尽早开始进食，在促进肠道蠕动，加速肠功能恢复，调节肠道菌群，进而帮助肠道更好的利用吸收营养m3】，肠内营养液的使用，亦可减少静脉补液，特别是减少肠外营养应用，进而减少因为完全肠外营养后最易出现的长期禁食的肝损害和和腔静脉导管自身引发的感染并发症哆」。而早期肠内营养则符合机体生理，营养物质经门静脉系统吸收入肝脏，从而促进肝脏合成蛋白质，维持术后正氮平衡的状态冏］。且为我们所担心的吻合口痿的风险亦有学者指出，术后早期肠内营养并不会增加吻合口痿的可能性，反而因为利于肠道功能的早期恢复以及蛋白质的合成，能更好的促进了吻合口的愈合〔66］,我们对ERAS组患者不予留置鼻胃管或于术后24小时内拔除，鼓励ERAS组患者尽早经口进食，并减少静脉补液量。而传统组则为传统围术期方式进行。本研究表明，ERAS组和传统组在住院时间、经口进食时间间的比较，差异有统计学意义(P<0.05),ERAS
组的住院时间、经口进食时间明显早于传统组，充分说明ERAS理念指导围术期管理在胃间质瘤治疗中，较传统围术期管理方案更有优势。ERAS理念的围术期管理比传统的围术期管理在提高患者生活质量，降低手术应激，促进患者康复上具有显著优势。
4.3术后康复训练
术后早期下床活动是ERAS的核心重点之一啊。传统的围术期的术后护理，多为术前告知患者和家属术后早期下床活动的重要性，但不做具体的要求，根据患者的主观意愿自行绝对活动。而ERAS理念指导的围术期管理，我们对于ERAS组病人，则是给予了一定的术前宣教和相应护理干预，等待患者麻醉苏醒后，由专业护士评估患者一般情况，在床边指导患者，并严密观察患者一般生命体征及血氧饱和度的变化，根据患者的具体状况制订科学的活动方案，逐步进行。逐渐协助患者半卧位，翻身，鼓励患者早期下床活动或者根据自身情况进行床边坐起，床边活动等，以患者可耐受为度。
早期活动，可以保持肌肉的正常张力，促进血循环和组织细胞代谢，还可以减少深静脉血栓和肺部感染等并发症的发生率。此外，术后早期活动能进肠蠕动，有助于恢复消化功能，增进患者食欲，促进营养物质的吸收，有助于改善患者的营养状态，从而更好地令伤口早期愈合阚。
5ERAS理念对患者术后血清学检测指标的影响
应激（stress）指的是机体的内环境的稳定受到干扰或威胁时产生一系列特异性或非特异性反应，应激出现的本质是机体为了受到保护自身内环境的稳态。而围术期的一系列处理诸如肠道准备、术前禁食、麻醉、手术创伤等均可引起机体应激反应伍9］。而手术是其中最强烈的机体应激反应，会出现体内一系列的激素及炎症细胞因子水平异常“°〕。
正常情况下，炎症活动性因子在正常人体内的含量极微。而在组织受外界因素诸如创伤、感染等原因出现应激性刺激可导致交感-肾上腺素系统强烈反应，引起糖皮质激素和儿茶酚胺增加，此释放出来的各种趋化活性物质可吸引并激活中性粒细胞，从而导致机体高分解代谢、过度炎性反应等，并产生大量氧自由基及全身氧化应激反应的出现［叫C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）和血常规白细胞（WBC）为非常重要的急性炎症的反应指标，三者水平与机体应激反应程度呈正相关卩勾。而氧化应激反应的氧化/抗氧化失衡导致了C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）和血常规白细胞（WBC）有明显升高，且与机体的应激状态程度呈正相关。因此C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）和血常规白细胞（WBC）常被用来观察创伤后应激反应程度及炎症活动性指标变化，以便于我们对患者病情严重程度进行评估。
C-反应蛋白（CRP）是机体在炎症急性期时，由肝脏合成分泌的一种血浆蛋白质，对组织损伤，特别是手术创伤应激产生非特异性反应，目前的研究表明，CRP是反映感染、炎症程度的非特异性初筛指标，其变化与炎症和损伤程度成正相关卩組降钙素原（PCT）是一种蛋白质，当机体遭遇炎症和损伤诸如严重细菌、真菌、寄生虫感染，以及全身炎症反应综合症（SIRS）和多器官功能衰竭（MODS）的时候PCT在血浆中的水平升高，反映了全身炎症反应的活跃程度I74]o在围术期应激反应下也可升高，其升高的程度与机体的创伤应激及组织损伤程度呈正相关卩叫白细胞（WBC）是起源于骨髓，并在骨髓中发育成熟后逐步释放到外周血液中的无色有核细胞，包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞等。可以通过多种机制抵抗病原等异物入侵。而在一些特殊情况，诸如肿瘤、免疫类疾病、创伤应激等各种内源或外源性的刺激作用下，WBC可出现计数和分类的改变。因此数量变化有助于了解机体的应激功能状态及炎症活动变化，以便于我们对患者病情严重程度进行评估。
本研究表明，ERAS组和传统组患者术前c-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、白细胞（WBC）进行比较，差异无统计学意义，说明两组术前的CRP、PCT、WBC不具备差异。而两组患者术后第1、4天的血清CRP、PCT、WBC的浓度均大于术前水平，且具有统计学意义（P<0.05）,说明手术创伤应激令CRP产生非特异性反应、造成PCT的大量释放和WBC的急速增高。但术后第
1、4天，传统组患者的血清CRP、PCT、WBC高于ERAS组，且具有统计学意义（P<0.05）oCRP、PCT、WBC为非常重要的急性炎症的反应指标，三者水平与机体应激反应程度呈正相关，表明ERAS理念应用于围术期管理，可极大的缓解了患者的创伤应激水平，极大的降低了术后炎症介质的释放。充分说明ERAS理念指导围术期管理在胃间质瘤治疗中，较传统围术期管理方案联合腹腔镜胃间质瘤切除手术更有优势。ERAS理念的围术期管理比传统的围术期管理在降低手术应激，提高患者生活质量，减少并发症及原发基础疾病恶化上具有明
显优势。
6腹腔镜手术和ERAS理念对患者术后并发症的影响
通过对ERAS组与传统组的术后并发症进行统计观察，传统组在恶心呕吐、咽喉疼痛两项的发生率明显高于ERAS组，这可能与术后麻醉镇痛方案改善，以及减少或不予留置鼻胃管有关。有学者的研究亦指出，术中使用全身麻醉联合术后镇痛可明显改善患者出现恶心、呕吐的发生率"司。而留置鼻胃管同时术后禁食禁水，都可明显导致患者术后出现咽喉疼痛的不适MW。而我们的研究数据表明，肺部感染、尿路感染、胃潴留、尿潴留、下肢深静脉血栓、肠梗阻、切口感染上ERAS组和传统组的在以上几项术后并发症的发生中无显著差异，说明应用ERAS理念并不会比传统的方式增加术后并发症的发生。
7腹腔镜手术联合ERAS理念在胃间质瘤治疗中的应用现状和发展前景
随着胃镜的广泛推广和对体检的重视，胃间质瘤的检出率越来越高，因此我们目前面对一个我国胃间质瘤患者数量急剧上升。在过去，传统开腹手术是胃间质瘤患者手术治疗的主要方式，但随着人们思想的改变，对疾病的治疗效果的要求越来越高，腹腔镜手术较之前开腹的手术方式更加微创，患者创伤小，术后操作口更加美观，受到外科医生及患者的广泛欢迎，具有很好的临床推广价值叫
腹腔镜手术是在传统开腹手术的基础上发展起来的，在胃间质瘤切除上的应用发展的时间尚不算久，且未在全国广泛开展㈣。腹腔镜胃间质瘤切除对主刀医生及其团队配合要求较高，腹腔镜下的视野暴露和标本取出都需要长期训练。另外腹腔镜手术在胃间质瘤的手术适应症较窄，部分特殊部位的瘤体因为视野问题等可能需要中转开腹，瘤体直径较大或位置过于靠近贲门或幽门都影响腹腔镜手术术式的选择，因此，腹腔镜下胃间质瘤切除手术需广大医师在临床实践中逐渐探索。
ERAS是循证医学在外科领域近些年的一个突破性的集束化理念，集中体现了多重优势。ERAS的核心理念就是多学科、多团队合作，采取多种模式、多角度的干预、遵循循证医学对围手术期各种传统治疗、护理措施加以改进，
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以期最大程度减少患者围术期的应激反应，使病人保持内环境稳定，从而促进患者早日术后康复。而目前的现状是，传统围手术期的管理在大多数地区仍是主流的管理方式，而ERAS的理念与既往的医疗思维在很多地方都是相违背，特别是目前的大环境下，医患关系仍有紧张之处，出于对医护人员的自身安全的考虑及病人安全方面的考虑，是否能迈出这一步，都需要巨大的勇气和支持。ERAS虽有诸多优点，但所涵盖内容需要多学科、多团队合作才能实现。不但涉及医疗、麻醉、护理、心理等多学科合作，亦需要患者和家属的积极参与配合。在各个国家，医疗费用无论是对个体还是社会医疗保障体系，都是巨大的挑战。因此在提升患者就医体验、医疗诊治效果、降低医疗费用这个问题，一直是研究热点。所以ERAS的集束化管理不仅仅是需要多学科的协作，同时也是医院和政府的管理的双向需要，ERAS的规范、高效的执行，需要医院和政府的管理层面来严格规范、管理。
目前，国内各大医院的多学科协作还在积极的探索阶段，在多学科协作的具体构成、运作管理、协作模式、诊治流程都有巨大的进步的空间。再加上腹腔镜手术开展的种种问题，腹腔镜手术联合ERAS理念用于胃间质瘤的治疗在临床上尚未得到广泛开展。所以临床医生必须不断提高自身的手术技能，围术期管理上学会打破传统理念，积极遵循循证医学，努力拓展新的治疗空间，为更多的胃间质瘤患者谋福音。
结论
1、 本研究表明，较传统围手术期处理方式相比，加速康复外科理念的围术期管理策略可以加快患者术后康复。
2、 ERAS组术前CRP、PCT、WBC水平与传统组无明显差异，术后第1、4天的CRP、PCT、WBC水平均低于传统组，说明加速康复外科联合腹腔镜胃间质瘤切除术可以显著降低患者术后的应激反应。
3、 较传统围手术期处理方式相比，加速康复外科理念的围术期管理策略可以明显缩短排气时间、下地时间、住院时间、经口进食时间、排便时间。
3、 ERAS组在恶心呕吐、咽喉疼痛的发生率明显低于传统组，而在肺部感染、尿路感染、胃潴留、尿潴留、下肢深静脉血栓、肠梗阻、切口感染的发生率与传统组无明显差异。说明较传统围手术期处理方式相比，加速康复外科理念的围术期策略不增加患者术后并发症的发生率。
4、 釆用ERAS理念围术期方案联合腹腔镜胃间质瘤切除手术治疗胃间质瘤患者，较传统围术期管理方案联合腹腔镜胃间质瘤切除手术更有优势。
5、 ERAS理念需要集束化管理，需要多学科协同合作，目前，ERAS方案的执行还在积极的探索阶段，其处理措施暂未有统一的制定，需要临床医务人员根据患者和疾病特点，制定更合理更个体化的方案。
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